Терапевтические возможности Тиоколхикозида при болях в спине

Н.Н. Усова*, А.Н.Цуканов**, А.П. Савостин*, М.Л. Струк*

*УО «Гомельский государственный медицинский университет»

**ГУ РНПЦ радиационной медицины и экологии человека

г.Гомель, Республика Беларусь

Резюме Боль в спине является одной из самых частых жалоб при обращении пациентов к врачу-интернисту. В формировании и хронизации болевого синдрома важную роль играет мышечно-тонический синдром, купирование которого позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности центрального миорелаксанта Тиоколхикозид при болях в спине. Обследованы 30 пациентов с вертеброгенным болевым и мышечно-тоническим синдромом, в комплексном лечении которых использован Тиоколхикозид в дозировках 4 мг и 8 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Согласно опросников PainDetect, DN4 и пробы Шобера продемонстрировано эффективное купирование болевого и мышечно-синдрома при использовании Тиоколхикозида в мультимодальной терапии неспецифической боли в спине.

Ключевые слова: боль в спине, Тиоколхикозид, мышечно-тонический синдром

Актуальность Боль в спине занимает первое место в мире среди неинфекционных заболеваний, сопровождающихся стойким ухудшением здоровья [10] и является одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики, составляя до 6-9% людей взрослого возраста [11].

Согласно данным опроса более 46 тыс. европейцев хроническими болями в спине страдают около 24% населения, при этом боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят 18%, а в шее – 8% респондентов [6].

Данная патология влечет за собой огромные экономические затраты, составляющие как прямые потери на лечение, так и выплаты, связанные с утратой трудоспособности. Согласно результатов американских исследований, «среднестатистический пациент», страдающий хронической болью в течение семи лет за это время переносит до трех оперативных вмешательств, а ежегодная стоимость его лечения составляет от 50 до 100 тыс. долларов [15].

Чаще всего боль в спине является неопасным для жизни заболеванием, однако неадекватно поставленный диагноз и назначенное лечение значительно ухудшают прогноз, способствует хронизации болевого синдрома, а также ощутимо снижают качество жизни пациентов.

Анатомическим субстратом неспецифической боли в спине являются структуры позвоночного двигательного сегмента, такие как мышцы, болевые рецепторы фиброзного кольца межпозвоночного диска, фасеточные суставы, крестцово-подвздошные сочленения, связки позвоночника [7]. Вторичным механизмом развития и перехода болевого синдрома в хронический служит мышечный спазм, развивающийся в ответ на первичную ноцицептивную импульсацию по механизму безусловного рефлекса. Наличие перманентного мышечного напряжения приводит к вовлечению в патологический процесс механизмов центральной генерации боли. При этом развивается так называемая центральная сенситизация, представляющая собой гипервозбудимость сенсорных нейронов после прекращения действия периферических болевых стимулов [1]. При этом усиливается передача сигналов на вышележащие уровни центральной нервной системы, а также происходит эскалация дизингибиции, приводящая к недостаточности нисходящих антиноцицептивных влияний [1].

В патологический процесс более всего вовлекаются околопозвоночные мышцы, также могут быть задействованы и мышечные группы, удаленные от позвоночного столба. При болевом синдроме в нижней части спины мышечно-тонический синдром чаще всего локализуется в грушевидных, средних ягодичных, паравертебральных мышцах.

В связи с указанными механизмами развития болевого синдрома одними из базисных лекарственных средств, применяющихся в патогенетической терапии, являются миорелаксанты центрального действия. При этом многие клинические рекомендации в различных странах мира предлагают использовать данную группу препаратов в рамках мультидисциплинарного воздействия для усиления его эффекта [8, 13].

Одним из миорелаксантов центрального действия, применяющимся при мышечно-тоническом синдроме в неврологии и ревматологии, является Реблакс. К действующему веществу данного лекарственного средства относят Тиоколхикозид, полусинтетический миорелаксант, получаемый из натурального гликозида колхикозида, который проявляет селективную аффинность к гамма-аминомасляной кислоте и глициновым рецепторам. Это обеспечивает его действие на различных уровнях нервной системы, при спазме как центрального, так и периферического генеза [3, 14]. Предполагается, что активация рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте происходит на уровне спинного мозга и способствует расслаблению поперечно-полосатой мускулатуры. Глициномемитические эффекты проявляются на уровне головного и спинного мозга. Тиоколхикозид обладает миорелаксирующим противовоспалительным, анальгезирующим и анестезирующим действием и применяется в клинической практике при ряде патологий [2, 4, 5, 9]:

- мышечный гипертонус (спазм, контрактура) на фоне заболеваний костно-мышечной системы при спондилезе, цервикальных и люмбальных синдромах, кривошеи;

- мышечно-тонический синдром при заболеваниях периферической нервной системы: цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия;

- повышение мышечного тонуса центрального генеза, например при рассеянном склерозе, нарушениях мозгового и спинального кровообращения, опухолях и травмах головного и спинного мозга;

- в период реабилитации после травматологических и ортопедических операций, для устранения мышечных контрактур, а также при спортивных травмах;

- мышечный гипертонус при артрозах и ревматических заболеваниях.

Реблакс не оказывает курареподобного действия, не вызывает паралич и не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Ранее имелись указания на тератогенные эффекты данного лекарственного средства, однако последний анализ применения Реблакса у беременных достоверно не подтвердил их наличие и указал на необходимость дальнейших исследований в этом направлении [12].

Таким образом, изучение влияния тиоколхикозида на болевой и мышечно-тонический синдром при патологии позвоночника является актуальным вопросом современной вертеброневрологии.

Цель исследования: оценить эффективность купирования болевого и мышечно-тонического синдрома в спине при использовании в комплексной терапии миорелаксанта Тиоколхикозид.

Материалы и методы Обследованы 30 пациентов с болями в спине, проходившие амбулаторное и стационарное лечение в учреждениях здравоохранения г.Гомеля, среди них 17 мужчин и 13 женщин. Средний возраст пациентов составил 54,4±15,9 лет. Согласно клинической классификации неврологических осложнений остеохондроза позвоночника у всех пациентов установлены рефлекторные болевые и мышечно-тонические синдромы: цервикокраниалгия (26,7%), цервикобрахиалгия (3,3%), торакалгия (3,3%), люмбалгия (33,3%), люмбоишиалгия (33,3%).

Всем пациентам в динамике проводилась оценка неврологического и ортопедо-травматологического статуса при обращении и на 6 сутки лечения.

Болевой синдром оценивался с помощью стандартных опросников PainDetect и DN4, которые заполнялись врачом [8].

Тест PainDetect объединяет схему распределения болевых расстройств в виде картинки с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) и вопросником на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. В первом блоке пациента просят оценить среднесуточную, среднемесячную и текущую интенсивность болевого синдрома по ВАШ, которая представляет собой отрезок прямой длинной 10 мм, на одном конце которого находится точка, обозначающая отсутствие боли, на другом – наиболее сильную боль, которую пациент испытывал когда-либо за всю жизнь (Huskisson E. С., 1974). На этом отрезке пациенту предлагают поставить точку, символизирующую уровень его боли. После этого отмеряют расстояние между «нулевой» точкой (отсутствие боли) и точкой, которую поставил пациент. Значение записывают в мм. При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм [8]. Этот блок не участвует в общем подсчете баллов теста.

Во втором блоке PainDetect пациенту предлагается выбрать наиболее характерную картину течения болевого синдрома. В зависимости от выбранного типа течения ответу присваивается балл от –1 до +1. В третьем блоке тестируемым предлагается отметить на рисунке локализацию боли и обозначить её иррадиацию. Наличие иррадиации боли также добавляет к результату 2 балла. Четвертый блок представляет собой список симптомов нейропатической боли. При этом пациенту предлагается не только отметить их наличие или отсутствие, но и выраженность по 6-балльной шкале. После заполнения опросника производится подсчет баллов путем суммирования значений по блокам 2-4. Если показатель превышает 19 баллов, то наличие нейропатической боли считается высоко вероятным [7].

Опросник DN4 направлен на выявление нейропатической боли и представляет собой список из 4 вопросов, в каждом из которых содержится несколько пунктов подразумевающих однозначный ответ («да» или «нет»). Первые два вопроса адресованы непосредственно пациенту и описывают характеристики боли и сопутствующие ощущения. Вторые два вопроса адресованы врачу и призваны выявить те или иные нарушения чувствительности. При положительном ответе на 4 и более пункта, можно говорить о наличии нейропатической боли у пациента [8].

Для объективизации мышечно-тонического синдрома использовалась проба Шобера, при которой от остистого отростка L₅ позвонка вверх откладывают 10 см и делают отметку, затем пациент выполняет максимальный наклон вперед. У здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а при наличии мышечно-тонического синдрома практически не меняется.

Были приняты следующие критерии включения в исследование: пациенты обоего пола старше 18 лет; лица с болями в спине и наличием мышечно-тонического синдрома; положительное информированное согласие пациента. Критериями исключения являлись: здоровые лица; пациенты с повышенной чувствительностью к компонентам лекарственного средства; наличие миастении, эпилепсии; беременность; лица, принимавшие другие миорелаксанты. Все пациенты были пролечены согласно клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями нервной системы (взрослое население)», утвержденного Министерством здравоохранения Республики Беларусь с добавлением к комплексной терапии миорелаксанта центрального действия Тиоколхикозида (Реблакс).

Пациенты были разделены на две группы по 15 человек: лица первой группы получали Реблакс в дозировке 8 мг 2 раза в сутки (средний возраст – 51,9±16,1 года, 10 мужчин и 5 женщин), а вторая группа принимала капсулы по 4 мг 2 раза в сутки (средний возраст – 56,8±15,9 лет, 7 мужчин и 7 женщин). Пациенты получали миорелаксант в течение 5 дней. Выделенные группы были сравнимы по полу, возрасту и нозологическим формам. Однако они различались в первый день по интенсивности болевого синдрома согласно оценке по шкале ВАШ: 1 группа – 6,0 [6,0;7,0] баллов, а 2-я группа – 5,0 [5,0;6,0] (р<0,05), что было связано с необходимостью применения более высокой дозировки миорелаксанта при выраженном болевом синдроме.

Переносимость лекарственного средства оценивали на основании субъективных ощущений пациентов и результатов объективных клинических данных.

У всех пациентов получено информированное согласие. Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы «Statistica 10.0». Результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD), а при отсутствии соответствия нормальному распределению – в виде медианы (Med) и верхнего-нижнего квартилей (LQ; UQ). Для оценки различий количественных признаков между двумя независимыми группами использовали критерий Манна–Уитни, а между зависимыми показателями тест Вилкоксона. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

При обращении пациенты предъявляли жалобы на боли в шее, пояснице, в некоторых случаях, иррадиирующие в голову и конечности, а также ограничение движений и болезненность позвоночника.

При объективном осмотре у всех пациентов были выявлены болевой и мышечно-тонический синдромы.

Результаты тестирования по шкале PainDetect представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Динамика болевого синдрома по шкале PainDetect в выделенных группах (Med [LQ; UQ])

Как видно из таблицы, у пациентов всех групп произошло значимое уменьшение болевого синдрома согласно визуально-аналоговой шкалы.

Боль носила ноцицептивный характер, что согласовалось с результатами шкалы DN4, однако в ходе лечение происходило уменьшение нейропатического компонента болевого синдрома.

При оценке нейропатического характера боли по шкале DN4 установлено, что в болевом синдроме у обследуемых пациентов преобладал ноцицептивный компонент, но нейропатические модальности описания болевого синдрома значимо уменьшилась на 6 сут лечения: общий балл на 1 сут составил 2,0 [2,0;3,0], а на 6 сут – 2,0 [2,0;2,0], р=0,005. В первой подгруппе в динамике нейропатического компонента боли имелась тенденция к улучшению (1 сут – 2,0 [2,0;2,0] баллов, 6 сут – 2,0 [2,0;2,0], р=0,07). Во второй подгруппе наблюдалось значимое уменьшение числа жалоб нейропатического круга (1 сут – 2,0 [2,0;3,0] баллов, 6 сут – 2,0 [1,0;3,0], р=0,02).

При оценке выраженности мышечно-тонического синдрома согласно пробе Шобера у всех пациентов на 1 сут результат составил 3,0 [2,0;4,0] см, а на 6 сут зафиксировано значительное снижение дефанса паравертебральных мышц – 6,0 [5,0;7,0] см, р=0,00008. У пациентов 1-й группы, получавших 8 мг Реблакса, на 1 сут результат пробы Шобера равнялся 3,0 [2,0;4,0] см, а на 6 сут – 6,0 [5,0;7,0] см, р=0,003. При использовании 4 мг Тиоколхикозида во 2-й группе на 1 сут проба Шобера составляла 3,0 [2,5;4,0] см, а на 6 сут – 5,5 [4,5;6,5] см, р=0,007, что также указывало на его эффективность.

Пациентами отмечена хорошая переносимость Реблакса. Только в одном случае лечение было прекращено из-за развития нежелательного эффекта в виде аллергической сыпи.

Заключение Таким образом, мультимодальная терапия пациентов с болями в спине с использованием миорелаксанта Тиоколхикозид эффективна для купирования болевого и мышечно-тонического синдрома и имеет хороший профиль безопасности.