Садоха К.А., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО
Одной из самых частых причин болевых синдромов и жалоб пациентов, а также причин обращений в скорую и неотложную помощь является ГБ (головная боль). По данным различных эпидемиологических исследований, ГБ наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Однако не все пациенты попадают в поле зрения врачей, так как предпочитают заниматься самолечением. Если же ГБ нарастают по частоте или интенсивности, мешают нормально жить и работать, пациент все-таки обращается в медицинское учреждение, имея при этом длительный стаж бессистемного приема различных обезболивающих средств. Диагностика ГБ, с одной стороны, предполагает исключение симптоматического характера ГБ, с другой – установление конкретной ее формы. В соответствии с современными принципами Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3) существующие формы ГБ подразделяются на две основные группы: первичные и вторичные. Первичные ГБ встречаются значительно чаще и составляют 95-98% всех форм голоной боли. Диагноз первичной формы ГБ предполагает, что история болезни, объективный и неврологический осмотр, дополнительные методы исследования не выявляют структурного поражения головного мозга, других органов и систем, т.е. исключают симптоматический характер ГБ. Вторичные формы головной боли включают ГБ при заболеваниях известной природы: травме, поражении головы, шеи, краниальных, цервикальных сосудистых расстройствах, несосудистых внутричерепных процессах, длительном приеме лекарств или их передозировке, при инфекционных болезнях, нарушении гомеостаза, при поражении черепа, шеи, глаза, уха, носа (придаточных полостей носа), зубов и полости рта, а также других лицевых и шейных структур, при психических расстройствах (включает два пункта: ГБ при соматизированных психических расстройствах и психических заболеваниях).
Головную боль напряжения (ГБН) считают самой частой формой первичных ГБ. Заболевание начинается в любом возрасте. Распространенность ГБН в течение жизни в общей популяции по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%. В среднем возрастной дебют ГБН составляет 20-30 лет, а пик заболеваемости приходится на 20-39 лет. Соотношение мужчин и женщин при ГБН составляет 4:5. Диагностика проводится с учетом нижеследующих клинических ее особенностей: 1) ГБ обычно двусторонняя, сжимающего или сдавливающего характера, часто по типу «обруча» или одетой «каски», многие описывают боль как «опоясывающую вокруг висков»; 2) болевой синдром слабой или умеренной интенсивности, обычно не сопровождается тошнотой и рвотой, но при этом может снижаться аппетит вплоть до анорексии; иногда может сопутствовать умеренно выраженная чувствительность к свету или звукам; 3) у некоторых пациентов ГБ может быть больше выражена с одной стороны, но обычно она двусторонняя, диффузная; 4) большинство пациентов во время эпизода ГБН сохраняют способность работать и выполнять свои обычные обязанности; 5) боль может появляться вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая; нередко приступ ГБН начинается во второй половине дня после напряженной работы; 6) характерными признаками ГБН можно считать возникновение или усиление боли на фоне эмоциональных переживаний, тревоги, стресса и ее облегчение при положительных эмоциях (во время отдыха, при приятных событиях); иногда даже переключение внимания (например, желаемая встреча, телефонный разговор, просмотр кинофильма) может ослабить боль. Выделяют Международные критерии диагностики ГБН: I) ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней с как минимум 2 из следующих признаков: 1) двусторонняя локализация; 2) давящая/сжимающая ГБ (не характерна пульсирующая); 3) боль не усиливается при обычной физической активности; 4) легкая/умеренная интенсивность (может снижать эффективность деятельности, но не ограничивает ее). II) оба следующие: 1) отсутствует тошнота или рвота (может снижаться или отсутствовать аппетит); 2) только один из следующих симптомов: чувствительность к свету или звукам. III) первичный характер ГБ. Дополнительные диагностические признаки ГБН: 1) рисунок боли по типу «обруча» или «каски»; 2) слабая/умеренная интенсивность (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале – ВАШ); 3) облегчение боли при положительных эмоциях, при переключении внимания; 4) усиление боли на фоне эмоциональных переживаний. В МКБ-10 содержится в рубрике G44.2: Головная боль напряжения (хроническая, эпизодическая). В современной классификации ГБ выделены подтипы эпизодической боли с редкими (реже одного раза в месяц) и частыми (один раз в месяц и более) приступами. При хронической ГБН боль отмечается более 15 дней в месяц (свыше 180 дней в год). Вышеупомянутые подтипы подразделяются еще на две категории в зависимости от наличия или отсутствия напряжения перикраниальной мускулатуры. ГБН – заболевание, при котором не бывает предвестников, рвоты, очаговых неврологических нарушений. Умеренная и низкая интенсивность боли при ГБН отмечается у 87-99% пациентов. Боль, как правило (в 90% случаев), носит симметричный характер. Нередко пациенты с ГБН связывают появление болевых эпизодов с перенесенным стрессом, после физического и психического переутомления. Эмоциональный фактор – один из важнейших в происхождении ГБН. Для эпизодических ГБН причиной служат преходящие эмоциональные переживания: конфликт на работе, ссора с близкими, тревога за ребенка, неудачно выполненное ответственное поручение и любые другие, внезапно возникающие неприятности. В случаях, когда конфликтная или стрессовая ситуация затягивается надолго (более 2-3-х недель), возникает опасность, что редкие эпизоды ГБН станут повторяться все чаще и чаще, вплоть до появления ежедневных головных болей. Так формируется хроническая форма ГБН, когда постоянная сжимающая боль, чувство стягивания вокруг головы превращается в тяжкое бремя. Как для эпизодических, так и для хронических форм ГБН важнейшую роль играет фактор мышечного напряжения. Шейный мышечно-тонический синдром способствует тому, что наряду с головной болью большинство пациентов с ГБН жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»), а также в мышцах лица, чаще жевательных и височных. Мышечное напряжение нередко возникает во время позного напряжения, состояния, связанного с длительным вынужденным, неудобным положением шеи, головы, во время длительной работы за компьютером, рулем автомобиля, на приусадебном участке, после пребывания в зубоврачебном кресле, др. Повторяющееся напряжение мышцы приводит к перевозбуждению спинальных невронов, повышению чувствительности болевых рецепторов мышцы, позным нарушениям и усилению боли. Обязательные для пациентов с ГБН (особенно при хронической форме) эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога) также поддерживают мышечное напряжение, что способствует усилению боли. Мышечно-тонический синдром (МТС) может быть выявлен с помощью пальпации перикраниальных мышц. ГБН без напряжения перикраниальных мышц отличается отсутствием повышения электромиографической активности этих мышц. Этот тип ГБН прежде называли «психалгией», хотя психогенный фактор может спровоцировать появление и/или усиление любого типа головной боли. Таким образом, у подавляющего числа пациентов диагноз ГБН ставится на основании жалоб (характерный рисунок боли) и истории заболевания (связи болевых эпизодов с отрицательными эмоциями, хроническим стрессом, длительным позным напряжением). Тщательный расспрос выявляет у многих пациентов жалобы на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. МТС определяется при выраженной болезненности перикраниальных мышц вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах. При дополнительных электрофизиологических и нейровизуализационных методах обследования органических изменений у этих пациентов не обнаруживается.
Основным принципом терапии всех больных с ГБН является сочетание двух направлений: купирование эпизодов головной боли и профилактическое лечение. Профилактическая терапия назначается в большей степени пациентам при хронической ГБН. Пациентам, у которых в клинической картине доминирует напряжение перикраниальных мышц, лечение следует начинать с применения физиотерапии, массажа, блокад с анестетиками, релаксирующих мероприятий. Для облегчения собственно болевых ощущений предпочтительно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных средств. Известно, что НПВС используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей. Сравнительный анализ эффектов дозы НПВС был проведен и оценен более, чем в десяти рандомизированных клинических исследованиях. Следует отметить, что повышение риска сердечно-сосудистых осложнений с увеличением дозы было доказано для всех препаратов, кроме напроксена. Важно отметить, что из всех препаратов, доступных без рецепта, ибупрофен и напроксен не показали развития риска при более низких дозах. Напроксен не был связан с повышенным риском и в более высоких дозах (550 мг 2 раза в день), в то время как ибупрофен зависел от дозы. Среди НПВС напроксен является одним из самых безопасных в отношении сердечно-сосудистой системы из-за его устойчивого подавления агрегации тромбоцитов, синтеза тромбоксана. Доказана безопасность высоких доз напроксена (550 мг 2 раза в день) в отношении риска атеротромбоза –риск не увеличивается. Мировая научная общественность считает его препаратом выбора для пациентов с наличием сердечно-сосудистых рисков. Напроксен в виде натриевой соли – активный компонент лекарственного средства Напрофф-Реб. Это обеспечивает быстрое и полное всасывание препарата после приема внутрь. Благодаря натриевой соли Напрофф-Реб уже с 15-й минуты после приема оказывает выраженный обезболивающий эффект. Учитывая длительный период полувыведения (12-15 часов), достаточно двух его приемов в сутки. Специалист при необходимости имеет возможность контролировать боль в течение 24 часов. Для купирования эпизодов и профилактического лечения ГБН Напрофф-Реб при дозе 1000 мг в сутки имеет необходимый спектр выраженной терапевтической (анальгезирующей и противовоспалительной) активности в сочетании с наиболее высоким среди всех НПВС профилем сердечно-сосудистой безопасности. Такое сочетанное воздействие дает возможность считать его идеальной перспективой и альтернативой существующей терапии воспаления и боли, различных форм головной боли, в том числе и болевых эпизодов при ГБН.
Существуют данные, которые указывают на важность целенаправленной диагностики и лечения проявлений мышечно-тонического синдрома у пациентов с ГБН. Эпизод ГБН провоцирует спазм перикраниальных мышц. Формируется порочный круг: боль – мышечное напряжение – боль. Учитывая значительную роль МТС в патогенезе и хронизации ГБН, лечение мышечного спазма должно быть одной из важных задач терапии заболевания. В данном аспекте актуальны миорелаксирующие средства, которые прерывают этот порочный круг. Они назначаются в комбинации с НПВС, поскольку усиливают их эффект и значительно уменьшают потребность в НПВС. В большинстве клинических рекомендаций в различных странах мира, миорелаксанты используются в рамках мультидисциплинарного воздействия для усиления эффекта. В последнее время в группе миорелаксантов отдается преимущество препаратам с центральным механизмом действия для снятия мышечного спазма за счет блокады спинальных связей и торможения их реакции надсегментарными центрами. Одним из таких миорелаксантов является Реблакс. Действующее его вещество – тиоколхикозид, получаемый из натурального гликозида колхикозида, который проявляет избирательную активность к гамма-аминомасляной кислоте и к глициновым рецепторам. Это обеспечивает его действие на различных уровнях нервной системы при мышечном спазме как центрального, так и периферического генеза. Предполагается, что активация рецепторов к гамма-аминомасляной кислоте происходит на уровне спинного мозга и способствует расслаблению поперечно- полосатой мускулатуры. Глициномиметические эффекты проявляются на уровне головного и спинного мозга. Тиоколхикозид обладает миорелаксирующим, противовоспалительным, анальгезирующим, анестезирующим действием, широко применяется в клинической практике. Реблакс с действующим веществом тиоколхикозид довольно часто используется в лечении пациентов с ГБН. Показано, что применение Реблакса в дозе 8 мг в сутки как в комбинированной, так и в монотерапии способствует более значительному уменьшению выраженности мышечно-тонического и болевого синдромов различного генеза. Реблакс не оказывает курареподобного действия, не вызывает паралич и не влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Высокая эффективность и безопасность данного препарата позволяет широко рекомендовать его практическим врачам при головной боли напряжения.
Вторая по частоте причина головной боли – мигрень, которая известна с глубокой древности. Еще в папирусах древних египтян, написанных более 3000 лет тому назад, описана клиника мигренозных приступов, даны прописи лекарств, используемых для лечения этого заболевания. Как минимум треть человечества страдает от мигрени вот уже не одно тысячелетие. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Характерным признаком мигренозной головной боли является ее возникновение в молодом возрасте, до 20 лет. Сущность заболевания заключается в периодичном появлении стереотипных приступов пульсирующей боли, обычно односторонней локализации, чаще в глазнично-лобно-височной области, которая сопровождается тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков, сонливостью, вялостью после завершения приступа. Характерны повторяемость приступов и наследственная предрасположенность. Клинически приступ протекает в виде нескольких фаз: продромальной, ауры, головной боли с ассоциированными симптомами и постдромальной. Симптомы продромального периода возникают перед приступом мигрени в пределах от нескольких часов до 2 дней. К более частым продромальным симптомам относятся раздражительность, физическая и психическая гиперактивность, повышение чувствительности к свету, звукам, непреодолимые пищевые пристрастия, усиление функции кишечника и мочевого пузыря, жажда, ощущение отрешенности, заторможеность, чувство усталости, трудности фокусирования зрения, зевота или избыточная сонливость, смазанность речи, нарушение концентрации внимания, общая слабость, анорексия. По завершении продромального периода начинается аура или болевая фаза приступа. Характерно постепенное нарастание боли от слабой, умеренной до интенсивной. В большинстве случаев боль носит односторонний характер. При этом сторона боли может меняться даже в течение одной атаки. Боль возникает в области внутреннего глаза, заглазничной или лобно-височной зоне, вначале тупая, затем может становиться пульсирующей (усиливающейся с каждым ударом пульса). Мигренозная боль в большинстве случаев – значительной интенсивости, продолжается от 4-х до 72-х часов. Есть исторические свидетельства выраженной интенсивности мигренозной боли. Свою классическую мигренозную головную боль описывает неизвестный древний поэт, который жил около шести тысяч лет назад. Обнаруженные археологами осколки глиняной таблички с его стихами огорчили историков. Расшифрованная клинопись не обнаружила ничего нового. Поэт воспевал не красоты ландшафта, не ратные подвиги, не жизнь царей и Богов, подробно описывал свою головную боль. Половина его головы раскалывалась от боли, бедняга переставал видеть, так что ему было не до окружающих красот. Современные врачи поставили праотцу диагноз: мигрень (Мегаполис-Экспресс. 1996, №20). Существуют и древние легенды о мигрени. Даже всемогущему Зевсу – повелителю древнегреческих богов, согласно древней легенде, пришлось обратиться к Гефесту – богу кузнечного дела, чтобы тот разбил своим молотом раскалывающуюся от нестерпимой боли его голову и избавил от чудовищных мигренозных мучений. Есть и литературный пример, который свидетельствует о значительной интенсивности мигренозной головной боли. Михаил Булгаков с медицинским образованием в своем знаменитом романе «Мастер и Маргарита» дал точное описание «ужасной, непобедимой болезни – гемикрании, при которой болит полголовы». Прокуратор Иудеи Понтий Пилат, охваченный приступом мигрени, видел спасение только в порции яда. За тысячелетия человечество изобрело и другие способы облегчения боли, но симптомы заболевания остались прежними. Многие пациенты в болевой фазе испытывают разнообразные сопровождающие симптомы в виде повышенной чувствительности к яркому свету, громким звукам, различным запахам. По мере стихания мигренозной атаки у многих пациентов отмечается постдромальный период, во время которого беспокоят трудности концентрации внимания, слабость, подавленность, потерю энергии, нарушение координации движений, сонливость. Длительность пост- приступного периода – от нескольких часов до 2 суток. Мигренозные приступы чрезвычайно варьируют по тяжести, временным характеристикам, выраженности сопровождающих симптомов как у разных больных, так и у одного пациента в различных приступах. Мигрень подразделяется на две основные формы: мигрень без ауры (МБА) и мигрень с аурой (МА). МБА наблюдается в 80% всех случаев мигрени. МА встречается существенно реже, примерно у 5-10% всех больных с мигренью. Аура – это расстройство, которое проявляется повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Частые типы ауры (зрительная, чувствительная и речевая) определяются как типичные формы ауры. Зрительные нарушения – это самый частый симптом ауры, который отмечается у 99% пациентов с МА по крайней мере в большинстве приступов. Чувствительная аура отмечается у 30-54% пациентов с МА, речевая аура – у 20-32% больных. Таким образом, зрительная аура наблюдается почти во всех приступах, речевая и чувствительная – только в части атак. Наиболее типичное проявление зрительной ауры – мерцающая скотома, когда изображение на некоторых участках поля зрения периодически пропадает, создается ощущение мерцания, на периферии слепой области появляются светящиеся объекты. Симптомы мерцающей скотомы у различных людей могут проявляться по-разному. Обычно она начинается с небольшого слепого пятна в центре поля зрения, которое увеличивается и перемещается. Кроме этого, пациент может видеть вспышки молний и мерцания в области слепого пятна. Некоторые отмечают, что в момент приступа мигрени видят воздушные замки и другие занимательные предметы. Обычно такие симптомы продолжаются 20-30 минут, иногда слепое пятно исчезает гораздо быстрее. К редким типам ауры относятся обонятельная, слуховая, двигательная, аура в виде системного головокружения, а также аура с нарушением нервно-психических функций. В дифференциальном диагнозе учитываются характерные признаки мигрени: 1) стереотипные приступы пульсирующей односторонней головной боли в области виска, лба, в теменной, реже в затылочной области; чередование стороны боли от приступа к приступу; 2) дебют приступов в детстве, пубертате или юности; 3) типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам, запахам, усиление боли от обычной физической нагрузки (например, при ходьбе, подъеме по лестнице); 4) типичные провоцирующие факторы: стресс, перемена погоды, голод, избыточный или недостаточный сон, прием алкоголя (красное вино, пиво, шампанское), духота и менструация; 5) наследственный характер (у 60% пациентов); 6) прекращение приступов в третьем и четвертом триместрах беременности.
В лечении мигрени руководствуются следующими основными принципами: 1) в зависимости от частоты пароксизмов – купирование приступов или их профилактика; 2) периодические курсы антигипоксантов, антиоксиоксидантов, учитывая немаловажное значение гипоксии и оксидантного стресса в патогенезе заболевания. Традиционно лечение приступов условно можно разделить на неспецифическое и специфическое. Неспецифическая терапия подразумевает применение средств, которые используются для лечения болевых синдромов различной локализации. Наши древние коллеги, как и мы сегодня, всегда задавались вопросом: как снять мучительный приступ мигрени. Куском полотна с именами богов облегчали боль, плотно перевязав им голову, так как заболевание считалось «небесной карой». На самом деле облегчающий эффект скорее всего был связан с компрессией скальпа, вазоконстрикцией. Похожий рецепт предлагает Шекспир: чтобы облегчить головную боль у Отелло, Дездемона перевязывала его голову своим носовым платком. Ученые заметили этот эффект, поэтому все противомигренозные специфические средства – сосудосуживающие препараты. Таким образом, фармакологические средства, применяемые для купирования приступа мигрени разделяются на группы: 1) препараты с неспецифическим механизмом действия: а) анальгетики (ацетаминофен, кодеин); б) нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, декскетопрофен, напроксен, ибупрофен, диклофенак и др.); в) комбинированные (кофергот, кофетамин, синкаптон, солпадеин и другие); 2) специфические антимигренозные средства: а) триптаны – избирательные (селективные) агонисты (стимуляторы) серотониновых рецепторов (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, др.); б) неселективные агонисты серотониновых рецепторов (препараты эрготамина); 3) вспомогательные средства (метоклопрамид, домперидон, др.). Выбор конкретного препарата основан на индивидуальных характеристиках, таких как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, данные предшествующего опыта лечения и предпочтения пациента. Рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно или лучше через 20 минут после применения противорвотных средств (метоклопрамида – таблеток или свечей 10-30 мг; левомепромазина – 10-50 мг внутрь или внутри- мышечно – 12,5-25 мг; домперидона – таблеток 20-30 мг или свечей 30-60 мг), улучшающих моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряющих опорожнение желудка и всасывание анальгетика в моменте, когда проявляется головная боль.
Нестероидные противовоспалительные средства традиционно занимают значительное место в лечении и профилактике большинства болевых синдромов. Стратегия при приступе мигрени базируется на выборе эффективного и быстро действующего НПВС. Эффективность в купировании и профилактике приступов мигрени надежно подтверждена в отношении напроксена, особенно его натриевой соли (Напрофф-Реб). Препарат быстро и полностью всасывается после приема внутрь. Благодаря натриевой соли Напрофф-Реб уже с 15-й минуты после приема оказывает выраженный обезболивающий эффект, хорошо переносится, а также имеет предсказуемый фармакокинетический профиль, доступен без рецепта, что очень важно при приступе мигрени. Это наиболее безопасные препараты среди НПВС (с наименьшим риском сердечно-сосудистых событий). Напрофф-Реб при приступе мигрени может применяться в качестве альтернативы парентеральной форме как на этапе скорой медицинской помощи, так и в стационаре. Показатель длительности приступа – не менее важный фактор, использующийся для оценки адекватности применяемых пациентами лекарственных средств для купирования головной боли (Амелин А.В., 2007г.). Известно, что терапевтическая активная концентрация в плазме сохраняется в течение 5-6 часов при приеме ибупрофена и до 18 часов (минимум) при приеме напроксена. Этот факт необходимо учитывать при подборе препарата для купирования приступа мигрени длительностью более 6 часов. В таких ситуациях препаратом выбора является Напрофф-Реб. В противном случае для полного купирования одного приступа потребуется повторный прием анальгетиков или НПВС, что увеличит спектр всех известных побочных эффектов, прежде всего, со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По результатам работы кабинета по некурабельным головным болям центра пароксизмальных состояний Витебского областного диагностического центра не рекомендуется прием анальгина, парацетамола, диклофенака при болевых синдромах умеренных и сильных, так как их эффективность, как правило, оказывается недостаточной (Наумова Г.И., Прусакова О.И., 2013г.). Эффект ибупрофена лучше проверить на одном приступе и в большей дозе (800 мг), но если изначально пациент имеет приступы, сопровождающиеся сильной тошнотой или рвотой, эффективность препарата маловероятна. Таким образом, при приступах мигрени с выраженной болевой фазой, вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой), длительностью более 6 часов препарат выбора – Напрофф-Реб. При истинной менструальной мигрени (атаки мигрени возникают исключительно в перименструальном окне и не возникают в другие периоды цикла) или при мигрени, ассоциированной с менструальным циклом, приступы протекают, как правило, тяжелее. В попытке сделать приступы более легкими, если у пациентки нет проблем со стороны ЖКТ, специалисты рекомендуют попробовать метод мини-профилактики как минимум раза 3 подряд. За 2-3 дня до ожидаемого первого дня месячных и далее в течение 5 дней используется напроксен (2 таблетки в день по 550 мг). По литературным данным, вероятность того, что приступ мигрени вообще не произойдет около 15-20%, но приступы однозначно будут легкими по степени выраженности боли и ограничения социальной активности. При этом, как правило, нет необходимости дополнительного использования других анальгетиков. К тому же, при длительном наблюдении показано, что такая мини-профилактика приводит к снижению вероятности прогрессирования головной боли в хроническую или лекарственную (абузусную) ее формы (Латышева Н.В., Филатова Е.Г., 2012г.). В настоящее время из всех известных лекарственных средств для кратковременной профилактики мигрени в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях показана эффективность лишь напроксена 1100 мг в сутки (Табеева Г.Р., Яхно Н.Н., 2011г.).
Важное преимущество НПВС – наличие парентеральных форм выпуска для достижения быстрого эффекта, в том числе и при приступе мигрени. Ярким представителем «ургентных» НПВС является Ребофен® (декскетопрофен) – раствор для внутривенного и внутримышечного введения (концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/2 мл №10). Двойной механизм обезболивающего действия Ребофена заключается в блокаде выработки болевых веществ, снижении активности циклооксигеназы (ЦОГ) на периферическом и центральном уровнях. Препарат благодаря высокой липофильности хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Выраженная его активность в отношении ЦОГ на двух уровнях предопределяет высокий обезболивающий и противовоспалительный эффекты. Для быстрого купирования боли выраженной интенсивности целесообразно парентеральное назначение Ребофена® в дозе 50 мг с интервалом 8-12 часов. При необходимости повторную дозу вводят через 6 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 150 мг.
В повседневной клинической практике профилактическое лечение мигрени используется неадекватно редко. Вместе с тем доказано, что успех ее терапии во многом предопределяется ранней и активной профилактикой приступов. Ниже представлены обобщенные данные о препаратах, которые рекомендуются членами экспертной группы Европейской Федерации Неврологических Обществ (EFNS) для профилактики приступов мигрени на основании анализа результатов серии плацебо-контролируемых исследований. Препараты второго выбора могут быть полезны при отсутствии эффекта или при противопоказаниях для препаратов первой линии, а также при ряде коморбидных состояний. Препараты первого выбора, согласно рекомендаций EFNS: 1) бета-блокаторы (метопролол (50-200мг); пропранолол (40-120мг); 2) блокаторы кальциевых каналов (флунаризин 5-10мг); 3) антиконвульсанты (препараты вальпроевой кислоты – 500мг); топирамат (25-100мг). Препараты второго выбора: антидепрессанты, напроксен, бисопролол.
Учитывая немаловажную роль гипоксии и окислительного стресса в патогенезе мигрени, рекомендуются периодические курсы антигипоксантов и антиоксидантов по общепринятой схеме. Определенный интерес в этом плане представляют карнитины. Ткань мозга богата карнитином, причем, концентрация его достаточно высока в различных отделах ЦНС, характеризующихся различной функциональной активностью (в гипоталамусе, мозжечке, коре, спинном мозге и др.) на фоне его низкого содержания в некоторых других тканях и плазме крови. Существуют два изомера карнитина – право- и левовращающий (D- и L-формы), обладающие различными химическими и биологическими свойствами. Считается, что в организме человека и животных присутствует L-карнитин (левокарнитин), который и является биологически активным, а также безопасным в применении. В Республике Беларусь зарегистрирован препарат левокарнитина – КАРНИМЕТ. L-карнитин участвует в митохондриальном окислении жирных кислот – главном источнике энергии, особенно при физической нагрузке. Применение препарата приводит к увеличению содержания карнитина в тканях, восстанавливает карнитиновые потери, снижает остроту и выраженность симптомов при ишемии, что актуально при различных формах головной боли. Все больший интерес привлекает возможность применения L-карнитина (Карнимета) в клинической практике, изучаются различные аспекты его влияния на биохимические процессы, протекающие в организме. Накопленные данные свидетельствуют о том, что разнообразные эффекты L-карнитина не могут быть объяснены только влиянием на энергетический метаболизм. На протяжении последних десяти лет детально изучается его способность уменьшать последствия повреждающего действия на клетку, ее органеллы свободных радикалов, что в значительной степени объясняет протективный эффект препарата при целом ряде заболеваний, при головной боли различного генеза. Показано, что защитное действие Карнимета реализуется за счет повышения синтеза противовоспалительных и антиоксидантных молекул. Экспериментальные данные о защитном действии L-карнитина на органеллы, в первую очередь – митохондрии, не ограничивается подавлением процессов перекисного окисления липидов. Введение L-карнитина приводит к повышению активности собственных антиоксидантных ферментов. Доставка в крупные сосуды оксида азота создает предпосылки для нормализации функции эндотелия. Защитный эффект карнитина в отношении мозговой ткани при ишемии-гипоксии может быть опосредован уменьшением повреждающего действия возбуждающих аминокислот, в частности, глутамата. Сохранность механизмов захвата глутамата нейронами при острой ишемии – важный механизм повышения выживаемости нервной клетки. Предварительный курс Карнимета сопровождался большей функциональной сохранностью головного мозга, о чем свидетельствовали более высокие показатели состояния когнитивных функций при соответствующих исследованиях. Полученные данные позволили констатировать улучшение на фоне проводимой терапии абстрактного и конкретного мышления, памяти. Отмечено увеличение концентрации ацетилхолина – одного из ключевых нейротрансмиттеров в реализации когнитивных функций преимущественно в области лобной коры и гиппокампа, причем в количествах, достоверно превышающих соответствующие показатели в контрольной группе. Имеются данные и об участии метаболита L-карнитина – ацетил-L-карнитина в синтезе ацетилхолина в области головного мозга. Имеющиеся данные о положительном эффекте ацетил-L-карнитина у пациентов с когнитивными расстройствами позволяют предполагать возможность достижения положительного эффекта при назначении L-карнитина пациентам и с преддементными формами заболеваний. Исключительный интерес вызывает способность L-карнитина предотвращать апоптоз, активировать различные механизмы, позволяющие предупреждать процессы отсроченной гибели клеток. Применение карнитина обеспечивает уменьшение выраженности последствий тканевой гипоксии, улучшает состояние микроциркуляции и энергетического метаболизма. Карнимет (в упаковке 5 ампул по 5мл – 200мг/мл) вводится внутривенно 1-2 раза в сутки. Оптимальная суточная доза – 1000мг. Весь курс лечения составляет 10-20 введений. Помимо капельного, возможно внутривенное струйное медленное (на протяжении 2-3 минут) введение препарата. Как было продемонстрировано рядом исследований целесообразно повторное введение карнитина через 2-3 месяца. Следует, однако, отметить, что и суточная доза, и продолжительность курса лечения могут быть увеличены в зависимости от состояния пациента, выраженности неврологического дефицита, эффективности проводимого лечения. Большинством авторов рассматриваются возможные различные механизмы эффективности Карнимета. Имеются сведения о том, что коррекция энергетического метаболизма и подавление процессов перекисного окисления липидов, а также устранение повреждающего действия возбуждающих аминокислот, воспалительных веществ наряду с восстановлением кровотока могут обеспечить уменьшение зоны ишемии, уменьшить выраженность болевых синдромов различной локализации и неврологического дефицита. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности применений Карнимета при различных заболеваниях центральной нервной системы, при головной боли различного, особенно сосудистого генеза.
К сожалению, медикаментозного лечения мигрени может быть недостаточно и поэтому предлагается немеди- каментозная терапия мигрени в межприступном периоде (горноклиматическая, иглотерапия, чрезкожная электронейростимуляция, гипноз, релаксационные техники поведенческой психотерапии, их сочетание с биологической обратной связью, электромиографическая биологическая обратная связь, аутогенная тренировка, лечение с помощью световых ламп – фототерапия, дозированная гипобарическая гипоксия, озонотерапия и т.д.). При сопутствующем напряжении перикраниальных мышц актуальны постизометрическая релаксация, мягкие мануальные техники, массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия.
Мигрень традиционно рассматривается как прогностически благоприятное состояние. Между тем это хроническое заболевание, которое обычно нарушает привычный жизненный стереотип, влияет на работоспособность и семейные отношения. В большинстве случаев приступы мигрени случаются спонтанно, их возникновение непредсказуемо. Это формирует у многих чувство страха, опасения и, соответственно, нарушает повседневное функционирование. Именно поэтому мигрень включена ВОЗ в список 19 хронических заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Многие считают при этом, что мигрень – болезнь половины головы – удел великих людей вследствие гениальных мыслей. Целесообразно вспомнить, что мигренью страдали многие выдающиеся люди, среди которых известные политические деятели – Юлий Цезарь (вместе с эпилепсией), Наполеон I, Карл Маркс; знаменитые композиторы – Людвиг ван Бетховен, Рихард Вагнер, Фридерик Шопен, Петр Чайковский; писатели – Антон Чехов, Михаил Булгаков, Генрих Гейне, Вирджиния Вулф, Эдгар По, Ги де Мопассан; ученые – Исаак Ньютон, Жан Кальвин, Карл фон Линней, Блез Паскаль, Чарльз Дарвин, Альфред Нобель, Фридрих Ницше, Зигмунд Фрейд, Жан Мартин Шарко; художники – Пабло Пикассо, др.
Головная боль является актуальной, медицинской и социальной проблемой. По данным недавно проведенного ВОЗ самого большого систематизированного обзора для объяснения развития и причин болезней, травм и факторов риска для здоровья (Global Burden of Disease Survey), головная боль напряжения и мигрень признаны вторым и третьим заболеванием в мире по распространенности среди населения (Salomon J.A. et al., 2012). Мигрень занимает седьмое место среди 289 специфических причин нетрудоспособности в развитых странах и является лидером среди неврологических заболеваний по снижению работоспособности (Vos T. et al., 2012). Актуальность и важное медико-социальное значение инициировало широкомасштабное экспериментально-клиническое изучение наиболее частых причин головной боли. В клиническом, нейрофизиологическом и нейрофармакологическом аспектах проблема головной боли продолжает и сейчас активно разрабатываться во всем мире, исследуется во многих лабораториях, научных центрах, институтах за рубежом и в нашей стране. В статье обобщены и систематизированы сведения доступной мировой литературы о головной боли, о наиболее частых ее причинах, критериях своевременной диагностики, методах адекватной терапии данных заболеваний, что будет полезно для неврологов, терапевтов, других специалистов. Распространенность, частые диагностические затруднения и ошибки, экономические затраты и значительное снижение качества жизни определяют актуальность проблемы головной боли и практическую значимость данной публикации.