Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

Персональные данные

Фамилия Имя Отчество:

Страна:

Возраст:

Пол:

Контактный телефон:

Контактный E-mail:

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку):

№ Серии (см. упаковку):

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции /отсутствии эффективности:

Введите код:*

* - отмечены поля обязательные для заполнения