Medical person or a pharmacist reported about an adverse reaction
Информация о пациенте
ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО
ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА(Укажите "нет", если других лекарственных средств пациент не принимал)
Важная дополнительная информация
* - отмечены поля обязательные для заполнения