Извещение о подозреваемой нежелательной реакции на лекарственное средство

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется): *

Телефон: *

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Лечение:

Сообщение:

Информация о пациенте

Инициалы:

Номер медицинской карты:

Выберите пол:

Возраст:

Вес (кг):

Нарушение функции печени:

Нарушение функции почек:

Аллергия (указать на что):

ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО

Международное непатентованное название:

Торговое название: *

Производитель:

Номер серии:

Показание к применению:

Путь введения:

Разовая доза:

Кратность введения:

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
(Укажите "нет", если других лекарственных средств пациент не принимал)

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства:

Показание к применению:

Путь введения:

Разовая доза:

Кратность введения:

Дата начала терапии:

Дата окончания терапии:

Описание подозреваемой нежелательной реакции: *

Дата начала нежелательной реакции:

Дата окончания нежелательной реакции:

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства:

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:

Оценка причинно-следственной связи:

Исход:

Предпринятые меры:

Другие предпринятые меры:

Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось):

Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:

Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:

Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации (укажите «нет» если такие средства отсутствуют):

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо:

Еще один файл

Дата:

Подпись (инициалы врача):

* - отмечены поля обязательные для заполнения