Извещение о подозреваемой нежелательной реакции на лекарственное средство

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

Фамилия, Имя собственное, Отчество (если таковое имеется)*
Телефон*
Должность и место работы
Адрес учреждения
Лечение
Сообщение
Дата первичного обращения

Информация о пациенте

Инициалы
Номер медицинской карты
Выберите пол
Возраст
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что)

ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО

Международное непатентованное название
Торговое название*
Производитель Номер серии
Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии

ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

(Укажите "нет", если других лекарственных средств пациент не принимал)

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства Показание к применению Путь введения Разовая доза Кратность введения Дата начала терапии Дата окончания терапии
Описание подозреваемой нежелательной реакции*
Дата начала
Дата окончания
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска
Оценка причинно-следственной связи
Исход
Последствия после выздоравления

Предпринятые меры
Другие предпринятые меры
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Критерии отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит)
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства
Подозреваемое лекарственное средство применяется в
Номер протокола клинического испытания*

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты) Сопутствующие заболевания, анамнестические данные Подозреваемые лекарственные взаимодействия Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации (укажите «нет» если такие средства отсутствуют) Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо
Дата*
Подпись*

* - отмечены поля обязательные для заполнения